ご注文フォーム

お客様へ、お知らせ
電話でのご注文の方も、最低限の情報は必要になります。
ご注文主様、及び、お届け先様の、氏名・住所・電話番号・
及び、email、は必須項目です。ご協力ください。

お申し込み者様情報
氏名 お申し込み者様電話番号(携帯も可)
住所 お申し込み者様携帯番号
email email自動返信の必要な方はチェックオン
お届け先情報
氏名 お届け先電話番号
住所 お届け先携帯番号
ご注文内容・希望金額・お届け日・振込先
お届け日 
希望形態  
仕上がり 
お好みの花
希望金額  その他金額     
振込先   4つの金融機関の中からご都合の良いものをお選びください。
贈花目的・お好みの色彩
贈花目的その他  お好みの色彩
メッセージ・贈った花の写真のメール添付連絡・その他のご希望
メッセージ(なるべく簡単に、お願い致します。)
写真の添付連絡  必要  不必要
そのほかのご希望など、何でもご遠慮なくご相談ください。