| お申し込み者様 |
| 氏名 |
全角フリガナ |
| email |
電話番号 |
| 住所 |
携帯 |
| お届け先 |
| 氏名 |
全角フリガナ |
| 住所 |
電話番号 |
|
携帯 |
| ご注文内容・希望金額・お届け日・振込先・贈花目的 |
| お届け日 月日 |
バラだけのご希望でもかまいません。
バラの希望本数（１本３００円）本 カスミソウの希望本数（１本３００円）本 |
| バラとカスミソウの合計金額 円 希望形態 |
| 振込先 ３つの金融機関の中からご都合の良いものを、お選びください。 |
| 贈花目的例・・・誕生日など。 |
| メッセージ・贈った花の写真のメール添付連絡・その他のご希望 |
| メッセージ（なるべく短く、お願い致します。） |
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| 写真の添付連絡 必要 不必要 |
| そのほかのご希望など、何でもご遠慮なくご相談ください。 |
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